服用抗栓药物患者拔牙时要停药吗

在口腔医学领域，拔牙是一项常见的手术操作。然而，对于服用抗栓药物的患者来说，拔牙手术的风险和注意事项显得尤为重要。抗栓药物用于预防血栓形成，但同时也会增加出血的风险。因此，在拔牙手术时，是否需要停药、停药的时间和方式，以及如何降低手术风险等问题，是医生和患者共同关注的焦点。

抗栓药物与拔牙手术的风险

抗栓药物主要通过阻止血栓形成，从而预防心脑血管疾病的发生。然而，抗栓药物在发挥治疗作用的同时，也会增加出血的风险。拔牙手术是一种有创操作，会对牙龈、牙槽骨等组织造成损伤，导致出血。因此，服用抗栓药物的患者在拔牙时，容易出现出血时间延长、出血量增加等情况，增加了手术的风险。

抗栓药物的种类

因形成的部位不同，血栓分为动脉血栓和静脉血栓。两种血栓治疗药物的作用机制不同。

1.抗血小板药物的作用机制及种类。

动脉血栓形成的主要机制是血小板聚集，因而使用抗血小板药物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。常见的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于动脉血栓（冠心病等）患者，服用抗血小板类药物是必要的。

2.抗凝药物的作用机制及种类。

静脉血栓形成的主要机制是凝血因子的激活，使用抗凝药物能抑制凝血因子的活性，阻止纤维蛋白网的形成。抗凝药物是临床上非常重要的抗栓药物，广泛应用于房颤、急性心肌梗死、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血等。根据作用机制的不同，抗凝药物可分为以下几类。

肝素类药物：如普通肝素、低分子肝素等，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，加速凝血酶的灭活，从而发挥抗凝作用。低分子肝素是一类药品的统称，包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞维肝素等。

维生素K拮抗剂：如华法林、双香豆素等，通过抑制维生素K在肝脏中的转化，减少凝血因子的合成，达到抗凝目的。

凝血酶直接抑制剂：通过抑制凝血酶、阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成。其中单价凝血酶抑制剂（达比加群酯、阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝作用。

Xa因子抑制剂：Xa因子抑制剂使凝血瀑布的内源性和外源性途径中断。代表药物有利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝癸钠等。

服用抗凝药物患者的拔牙手术决策

1.是否需要停药。

如果患者服用的是抗血小板药物，比如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，在拔牙前无需停药。虽然抗血小板药物可能会导致拔牙后出血风险增加，但术后出血是可控的，可以通过局部止血处理。这一点在《中国血栓性疾病预防指南（2018）》中已明确指出。阿司匹林作为二级预防用药时，可以明显减少心血管事件的发生率，能减少1/5的脑卒中。因此，相对于可控的拔牙后出血风险，不停用阿司匹林等抗血小板类药物的情况下拔牙，患者可有更大的获益。

如果患者服用的是抗凝药物，出血风险通常会比服用抗血小板药物更高。对于服用华法林的患者，需要密切监测INR（国际标准化比值），目前常见的疾病的目标INR值都在拔牙手术（1至3颗牙）的安全INR值范围内，因此，指南也均建议服用华法林治疗的患者，在牙科手术前继续服用。研究表明，抗凝药物联用抗血小板药物，可导致出血风险增加。因此，尽量避免在二者联合用药时拔牙。

如果患者服用的是新型口服抗凝药物，比如利伐沙班、达比加群等，在2021年欧洲的抗凝指南中指出，在拔牙术前一天无需停用新型口服抗凝药物，在拔牙当日，在药物浓度最低时手术（如果服用的是一日两次的抗凝药物，比如达比加群等，可在上一次服药后12小时手术；如果服用的是一日一次的抗凝药物，如利伐沙班等，可在上一次服药后24小时手术）。并在拔牙术后6小时，重新开始服用抗凝药物。

如果患者需要长期服用大剂量抗凝药物，如心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术后患者等，由于停药风险较大，一般需要在手术前咨询心血管、神经内科等专科医师，评估患者的凝血状态和手术风险，并制定相应的治疗方案。在必要时，可以使用注射用血凝酶等药物来预防术后出血。

2.停药时间和方式。

对于需要停药的患者来说，停药的时间和方式也是需要注意的问题。一般来说，停药时间应从术前3至5天开始，以确保药物在体内充分代谢和排出。同时，在停药期间需要密切观察患者的凝血状态和生命体征变化，如有异常应及时就医。在停药方式上，应遵循医生的建议和指导，逐步减少药物剂量或更换其他药物进行替代治疗。

降低拔牙手术出血风险的措施

1.全面评估患者病情。

在拔牙手术前，医生需要对患者的病情进行全面评估，了解患者的病史、用药史、过敏史等信息。特别是对于服用抗栓药物的患者来说，需要详细了解所服药物的种类、剂量和治疗期限等信息，以便制定个性化的手术方案。

2.进行必要的术前检查。

医生为了更全面地了解患者的身体情况，可能会要求进行一些必要的检查。血常规、凝血酶原的检测可以了解患者的凝血功能是否正常，避免术后出血过多；心电图可以了解患者的心脏状况，避免手术过程中发生意外。

3.使用微创手术拔牙，必要时在心电监护下进行。

医生在拔牙过程中，通过使用微创拔牙器械、应用微创的手术技巧，可以使拔牙创伤最小化，降低术中和术后并发症和术后出血风险。牙齿拔出后应用胶原蛋白海绵等止血材料填塞、缝合止血、及时冰敷等措施，可以进一步降低出血风险。心电监护下拔牙可以降低患者在拔牙过程中发生血管栓塞性疾病的风险。

4.术后护理和随访。

加强健康教育，告知患者术后出血风险高于未服用抗栓药物人群，并告知渗血及拔牙后出血及时就诊处理。