胆囊结石需要手术吗？

解放军总医院第七医学中心主任医师余昌中

胆囊结石的发病率较高，人群中约占10%，尤其是老年人的胆囊结石诊断率更高，无症状的胆囊结石通常在常规体检做腹部超声或 CT 检查时发现，正常生活不受影响，这种无症状的胆囊结石需要治疗吗？什么情况下需要外科手术治疗呢？

无症状的胆囊结石是否需外科治疗，不能一概而论。胆囊内有结石形成，尤其是病史超过5至10年的患者，看似"无症状"，实际上胆囊并非是正常状态，只是没有出现明显的症状，存在着较高的潜在发生胆囊癌、胆源性胰腺炎等风险，应当由肝胆外科专业医师进行评估，决定是否行胆囊切除治疗。

胆囊结石患胆囊癌的风险是没有胆囊结石的胆囊炎患者7倍以上。胆囊癌合并胆结石发生率高，胆囊癌患者中有60%至80％合并胆囊结石，而胆囊结石患者中有1.5%至6.3％发生胆囊癌，无症状性胆囊结石胆囊癌发生率1.48%，其主要原因是合并胆囊结石的胆汁中次级胆汁酸和自由胆汁酸浓度增高，具有潜在致癌作用，而胆囊结石长期存在长期慢性机械损伤，导致对胆囊粘膜的慢性刺激，久之也可造成粘膜损害与癌变。现阶段胆囊癌发病率有增高趋势，而治疗效果较差，手术后5年生存率＜15%，故而对于高危胆囊癌的胆结石病人有必要进行预防性胆囊手术切除。

胆囊结石发生胆囊癌的高危因素有以下几种情况。

1.胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚、胆囊无功能或瓷性胆囊：超声检查发现胆囊壁增厚，胆囊缩小，胆囊功能降低，胆囊内胆汁淤积，尤其是胆囊钙化（称之为瓷性胆囊），几乎失去胆囊收缩功能，胆囊变成了钙化的硬壳，这种胆囊完全失去了胆囊储存胆汁的功能，胆囊变成了一个污水池，不流动的淤积胆汁中细菌感染及毒素长期刺激胆囊粘膜，癌变率显著增高，应该及早切除没有功能的胆囊。

2.胆囊结石大于2.0厘米：胆囊结石通常为多发结石，小于1.0厘米常见，多发结石、结石直径大、质量大对胆囊粘膜的创伤风险高，较大的结石发生胆囊癌的风险明显增大，大于或等于3.0厘米结石，其发生胆囊癌的危险性是1.0厘米结石的10倍，应尽早手术切除胆囊。

引起胆源性胰腺炎的胆囊结石需要手术。胆囊结石是引起急性胰腺炎的最常见诱因，重症胰腺炎病情凶险，死亡率高，一旦胆囊结石的患者发生胰腺炎，就应该积极治疗胆囊结石。通常小于3至5mm的胆囊结石，泥沙样胆囊结石容易通过胆囊管排入胆总管内，阻塞胰管，诱发胰腺炎。因此，并不仅仅是大的胆囊结石有导致胆囊癌危险，小的胆囊结石也是引起胰腺炎的高危因素。

合并糖尿病或心血管疾病的胆囊结石需要手术。糖尿病与胆囊结石在胆囊癌的发生发展过程中具有协同作用，糖尿病不仅促进胆囊结石的发生，也可增加胆囊癌的发病风险。糖尿病伴发胆囊结石的患者可长期没有症状，但一旦发病，可即刻出现胆囊坏疽、穿孔，甚至是重症胆管炎、重症胰腺炎等，糖尿病伴发胆囊结石患者还常伴发心、脑、血管疾病，肾脏疾病，机体免疫力低下，越是推迟手术，伴发疾病可能越是严重。所以一般认为，对于胆囊结石伴发糖尿病、心血管疾病，即使无症状也应选择预防性胆囊切除手术。由于糖尿病的并发症大大增加手术的危险性，选择在合适的条件下手术非常重要，以免错过最佳手术时机。

胆囊结石手术首选腹腔镜胆囊切除术，是目前最理想的微创胆囊手术，具有创伤小，恢复快，住院时间短，术后并发症少的优点，已成为胆囊结石外科治疗的金标准。随着手术设备的不断进步和手术技术的提高，腹腔镜胆囊切除术治疗效果确切，越来越令患者满意。

文/解放军总医院第七医学中心主任医师余昌中