【家庭健康守门人】绿谷社区卫生服务中心：让老人有“医”靠

导语：2024“中国家庭健康守门人”由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心组织，关注并鼓励在家庭健康领域做出突出贡献的个人和单位。经过多维度评审，来自全国29个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的150个案例最终入围。我们期待通过这些优秀案例的带动引领，动员更多社会力量参与到基层健康服务和家庭健康守护中，携手共建健康中国新篇章。今天是新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）绿谷社区卫生服务中心的故事。

“一老一小”是人口高质量发展的两个重要方面。习近平总书记指出，“把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程”，“健全完善老龄工作体系，强化基层力量配备，加快健全社会保障体系、养老服务体系、健康支撑体系”。

入选2024年度“中国家庭健康守门人”典型案例的绿谷社区卫生服务中心，在“健康老龄化”的宣传倡导下，在西部大地书写着“为老服务，健康守护”的动人篇章。

医养结合，守望夕阳红

成立于2020年的绿谷社区卫生服务中心，位于新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）。2021年，这家年轻的社区卫生服务中心就通过努力荣获了新疆维吾尔自治区首批“老年友善医院”的荣誉称号，成为医养结合服务典型。

周爷爷患有痛风性关节炎，一旦发作就无法下地走路，晚年生活质量受到很大影响，也给家人带来照护难题。住进绿谷社区卫生服务中心医养结合病区后，周爷爷享受到24小时专职医护人员提供的24小时“一站式”服务，家人再也不用为周爷爷的生活照料、专业护理等问题发愁。

图为绿谷社区卫生服务中心主任李晓惠到老年公寓为老年人提供上门服务。受访单位供图

在该中心的医养结合病区，社区失能（含部分失能、失智）、高龄、重病等老年人可以获得医护人员提供的健康教育、健康管理、疾病诊治、康复护理、生活照料、清洁卫生、文化娱乐、心理精神支持、安宁疗护等服务。老人们在这里，就像周爷爷说的：“住得越来越舒心，儿女更放心！”

“为进一步提升社区医养结合服务能力和水平，我们医护团队做实老年人健康管理、慢性病随访等服务，提高家庭医生有效签约率，做到慢病勤管理、疾病早发现、小病能处理、大病易转诊。”绿谷社区卫生服务中心主任李晓惠介绍，“同时，我们还与高铁片区居家养老服务中心、黄山街日间照料中心、沟西路日间护理站签订医养结合服务协议，定期选派业务骨干进行上门巡诊和定期护理，为更多有需求的老人提供个性化医疗护理服务。现在，我们已经获评乌鲁木齐市首家‘自治区医养结合服务中心’。”

安宁疗护，难忘医患情

2023年11月，绿谷社区卫生服务中心接到关奶奶家属的咨询。当时，关奶奶已经是肺癌晚期，当地三级医院认为继续治疗成效不大，家属抱着试试看的态度前来询问社区卫生服务中心能否上门。

当时，中心主任吴红红详细询问了关奶奶的病史和主要护理需求，并组织医务人员携带专业设备及医疗用品上门进行全面评估，结合老人的血管状况、皮肤状况以及营养状况，做出了一份详细的医疗服务计划，帮助她每月进行一次鼻饲管更换，每两周进行一次基本体检。护理过程中，门诊主任根据检查结果及时调整药品，医务人员及时发现并处理了关奶奶骶尾部的大面积压疮，护士长杜含还定期上门指导家属进行皮肤管理，不仅减轻了老人的痛苦，也让老人家属掌握了很多护理知识。老人的家属感激地说：“真是太感谢你们了，你们就像是我们家的亲人！”

陈爷爷在接受脑瘤手术后，一直处于气管插管的状态，在ICU治疗50多天后，家人难以承受经济负担，将陈爷爷接回家中疗养。家庭医生焦作天考虑到老人长期需要通过管道进食而出现营养不良，带领团队上门进行了详细的营养评估和血液检查，高度关注老人的营养健康状况，并每天上门为老人开具药物处方。此外，护理团队每隔一周就会上门为老人实施气管插管护理。同时，团队也会向家属详细讲解护理过程和注意事项。在整个服务过程中，家属也对家庭医生服务工作有了更深的了解，逢人就夸：“绿谷社区卫生服务中心帮了我们的大忙！”

图为接受过绿谷社区卫生服务中心安宁疗护服务的康爷爷家属向医护人员赠送锦旗。受访单位供图

个性服务，有效管慢病

以基层为重点，是新时代党的卫生与健康工作方针的要求。随着我国分级诊疗制度的不断完善，基层医疗服务的重要性日益凸显，在全人群、全生命周期、全流程的慢性病健康管理服务体系中，居于“最后一公里”的重要地位，对于进一步推动慢性病的防治关口前移意义重大。

马女士患有糖尿病多年，一直服用药物控制，在绿谷社区卫生服务中心签约家庭医生后，祖力胡玛尔·沙拉依丁和陆雨朦经常上门为她量血压、测血糖。有一次，她右腿关节疼，影响行走，第一时间咨询家庭医生，检查后，通过中医针灸有效缓解了不适。马女士表示，签约家庭医生团队3年了，一家人有健康问题，都愿意听听家庭医生的建议。

绿谷社区卫生服务中心特别设立了慢病一体化门诊。李晓惠介绍：“这不仅意味着开设了一个门诊，更重要的是每个门诊都配备了专业的公共卫生服务人员。这样一来，我们能够为每一位前来就诊和配药的患者提供个性化的服务。同时，我们会为每位患者建立个人健康档案，确保高血压或糖尿病患者都能得到持续的关注和及时的医疗干预。”通过成功实施公共卫生服务和家庭医生保障措施，绿谷社区服务中心的医疗服务质量得到显著提高。

“在日常服务的过程中，我还发现大多数老年人对健康预防知识了解不多，对一些突发疾病的急救、突发传染病的防护更是知之甚少。于是，我们制定了符合辖区特点的健康宣教计划，定期开展健康科普宣教、义诊咨询活动，把健康知识普及到千家万户。”李晓惠说。

据了解，绿谷社区卫生服务中心自2022年以来，一直积极参与新疆维吾尔自治区的医养结合服务能力提升工程，针对辖区内4000名65岁以上的老年人实施了医养结合服务，并对150多名失能老人进行了详细评估及医疗服务。同时，我们组建了13支家庭医生团队，服务覆盖59704人，签约率高达85%。其中65岁以上的老人有4365人，签约率达到95%。我们还对高血压和糖尿病患者进行了80%以上的管理。通过开展家庭医生进万家活动，对高血压糖尿病患者进行分档管理一人一档，并对所有老年人进行家庭随访建档工作。