如何治疗颈动脉粥样硬化性狭窄

在我国，脑血管病已经超过癌症成为影响国人健康的第一位疾病，其中超过三分之二为缺血性脑血管病。脑缺血最常见的原因是颈动脉粥样硬化性狭窄。颈动脉狭窄导致脑供血不足，继而发生缺血性病变，严重时引发中风。一旦中风，患者的生命安全和生活质量会受到严重的影响。

因此，对颈动脉狭窄应采取积极的治疗，以达到延缓病情、缓解症状、预防中风的目的。以下将从颈动脉狭窄的症状、一般治疗、药物治疗、手术治疗等内容展开，帮助大家更好地认识颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄的症状

颈动脉狭窄可以分为轻度、中度和重度，症状与狭窄程度密切相关。轻度狭窄时管腔狭窄小于50%。在这一阶段，脑血管的自动调节功能可以保证脑血流不减少或轻微下降，患者一般无明显症状，多数采取保守治疗即可。

中度狭窄是管腔狭窄50%-69%，这已经超出了脑血管的自动调节能力，脑血流下降，患者会出现头脑昏沉、精神不集中等症状。中度狭窄需要根据患者的症状判断是否需要手术。

若斑块继续生长，管腔狭窄超过70%则达到重度。这时脑血流进一步减少，脑组织逐渐萎缩，患者会出现精神异常、性格改变、记忆力下降甚至痴呆。重度狭窄一般需要采取手术来增加脑血流。

需要说明的是，部分患者的斑块长得并不结实，表面的纤维帽容易破裂形成溃疡，或者斑块内反复出血，都会导致斑块不稳定，栓子随着血流进入脑内造成脑栓塞。较小栓子一般造成短暂性脑缺血发作，表现为一过性肢体无力、口歪眼斜、言语不利等，持续数分钟至数小时，一般在24小时内恢复正常。而较大的栓子则导致缺血性中风，出现永久性的神经功能损伤，如肢体麻木无力、言语迟缓等。如果出现斑块不稳定的表现且在短期内（数周到数月）反复发作，需要积极的手术干预。

颈动脉狭窄的保守治疗

颈动脉轻度或中度狭窄首选保守治疗，包括一般治疗和药物治疗。

一般治疗

一般治疗指那些针对狭窄的高危因素，可以改变生活习惯的相关措施。这些高危因素包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。所以，要想很好地控制颈动脉狭窄，必须“管住嘴、迈开腿”。

首先，要尽量戒烟、戒酒。吸烟是多种脑血管病的独立危险因素，可以说是“百害而无一利”；而对饮酒，一些人认为“小酌怡情、大饮伤身”。其实不然，国外研究显示，少量饮酒与脑容量减少有关，并且饮酒对大脑衰老的影响是指数级的。

其次，保持健康的饮食习惯，饮食要荤素搭配，做到低盐、低脂、低糖、高蛋白饮食；但也要避免完全素食，因为外源性胆固醇也是人体必需的。

最后，适量的有氧运动能够促进新陈代谢，加强心脏和血管功能，有助于控制血压、血脂、血糖，控制肥胖。

药物治疗

颈动脉狭窄的药物治疗，主要是针对高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸这“四高”的治疗和抗血小板治疗。目前口服降压、降糖药有很多种类，患者需要在专科医生的指导下选择合适的降压、降糖药，把血压、血糖控制在合适的范围，而不是越低越好。

降脂药包括他汀类、贝特类、胆汁酸类等。医生会根据患者的病情和化验检查决定选择哪一类降脂药物，或者联合用药，对症状明显、斑块不稳定的患者需要强化降脂治疗。降脂药物一般在夜间睡前服用为宜，并且要定期监测肝功能和肌酶，因为少数患者可能出现肝损伤和肌肉损伤。

高同型半胱氨酸血症是近些年发现的与心脑血管疾病有关的危险因素，因体内缺乏维生素B6、叶酸、维生素B12所致，可能与长期吸烟、饮酒、大量喝咖啡等导致的代谢紊乱有关。患者需要补充B族维生素，并改变生活习惯。

抗血小板是为了抑制血小板聚集，避免形成血栓而堵塞血管，常用药物是阿司匹林和氯吡格雷。抗血小板治疗有引起出血的风险，在服药过程中需要注意有无皮肤出血、牙龈出血、结膜出血、黑便等情况，严重者可能呕血或便血。若有出血表现需及时咨询医生，调整剂量或停药。

颈动脉狭窄的手术治疗

当颈动脉狭窄达到手术指征时，要采用手术的方式使管腔再次畅通。患者是否具备手术指征，需要医生根据临床症状和狭窄的程度综合判断。手术方式包括颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术。

支架置入术是在狭窄部位放置支架，支架膨胀后把斑块硬生生地挤薄，管腔相应地有所扩大，但斑块还是在原位，其优势是手术时间短、创伤小。内膜剥脱术是通过外科手术把狭窄处的斑块剥离下来，可以把斑块基本切除干净，劣势是手术时间较长，创伤相对较大，颈部有一个10cm左右的手术切口。

支架置入术相对于内膜剥脱术就是“治标”与“治本”的区别，尤其是对斑块严重钙化的患者来说，置入支架并不能有效缓解管腔的狭窄。所以，远期管腔再狭窄的概率要高于后者。

相对于支架置入术“逞一时之快”，内膜剥脱术是慢工出细活，带来的手术创伤只是暂时的，它可以让患者重新获得一条更为通畅的大动脉。正因为如此，内膜剥脱术成为治疗颈动脉狭窄的标准外科手术，在国内外的指南中均被列为首选的治疗方案。欧美国家的内膜剥脱术占颈动脉狭窄手术量的85%，只有不适合剥脱术的患者才会采用支架置入术。而国内患者对外科手术普遍存在恐惧心理，片面追求微创的支架置入术。

虽然颈动脉狭窄是一类非常常见又看似简单的疾病，我们对它的认识却需要持续更新，普及颈动脉狭窄的知识是任重而道远的工作。

文/陈善文（北京市顺义区医院）